Demande de rendez-vous dentaire pédiatriqueNouveau patientVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Est-ce une urgence ?NonOuiMerci de cocher "Oui" seulement si votre enfant est concerné par une des situations décrites comme une urgence sur la page suivante : Page Urgence, en précisant votre cas dans le cadre en bas de cette page et en joignant une (ou des) photo(s) ainsi que d’éventuelles radios. Dans le cas contraire, merci de cocher "Non" (d'autres cases à cocher s'afficheront), en apportant des précisions dans la cadre en bas de cette page.Veuillez svp lire ces informations et cocher les cases ci-dessous pour confirmer leur lecture :Je demande un rendez-vous avec une dentiste spécialisée pour les enfants.Le premier rendez-vous est un bilan pédiatrique dentaire.Il permet d’apprendre à connaître votre enfant, d’établir un lien de confiance, de faire un examen complet, d’évaluer les facteurs de risque, de discuter de prévention, de présenter le plan de traitement et d’expliquer le déroulement des soins. Bilan pédiatrique = 69 euros non pris en charge par la Sécurité SocialeIl n’y a pas de soins lors de ce bilan pédiatrique.Si un soin est nécessaire, il sera réalisé lors d’un autre rendez-vous.Les rendez-vous sont programmés notamment sur les jours et horaires d’école.Une attestation de présence pourra vous être remise à la fin du rendez-vous pour justifier cette absence.Une part importante des honoraires n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale.(Exemple : bilan pédiatrique 69 euros, sédation consciente 135 euros, coiffes pédodontiques préformées, mainteneurs d’espace,…)A l’issue des soins, un programme de suivi me sera proposé dans un souci de prévention.Votre Prénom / Nom *PrénomNomVotre E-MAIL *Téléphone *Ville (Domicile)Prénom et Nom de votre enfant *PrénomNomDate de naissance de votre enfant *Joindre le courrier de votre dentiste généraliste, un document et/ou une ou des photo(s)/radio(s) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Vous pouvez apporter des précisions dans le cadre ci-dessous : ** : Champs obligatoiresUne assistante vous contactera dans la semaine.Envoyer
