Nouveau patient : BIENVENUE !

Demande de rendez-vous dentaire pédiatrique

Merci de remplir ce formulaire afin de faire une demande de rendez-vous pour votre enfant (nouveau patient). Une assistante vous contactera dans la semaine (ou plus tôt si urgence précisée)

Veuillez svp lire ces informations et cocher les cases ci-dessous :

Je lis ces informations : (merci de cocher les cases ci-dessous)
Il permet d’apprendre à connaître votre enfant, d’établir un lien de confiance, de faire un examen complet, d’évaluer les facteurs de risque, de discuter de prévention, de présenter le plan de traitement et d’expliquer le déroulement des soins. Bilan pédiatrique = 69 euros non pris en charge par la Sécurité Sociale
Si un soin est nécessaire, il sera réalisé lors d’un autre rendez-vous.
(Exemple : bilan pédiatrique 69 euros, sédation consciente 135 euros, coiffes pédodontiques préformées, mainteneurs d’espace,…)
En cas de besoin, un justificatif médical d'absence peut être demandé au secrétariat.
Merci de cocher cette case uniquement cette case seulement si votre enfant est concerné par une des situations décrites comme une urgence médicale sur la page suivante : LIEN, en précisant votre cas dans le cadre ci-dessous et en joignant une (ou des) photo(s) ainsi que d’éventuelles radios. Dans le cas contraire, merci de cocher les autres cases, en apportant des précisions dans la cadre, si vous le souhaitez.
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Merci de cliquer après avoir lu et coché les 6 premières cases ou la dernière, selon votre cas.